Gestion de la colere, Repentigny, Lanaudière. En présentiel et visio

Formulaire: Demande d’information ou de réservation. Gestion de la colère (individuelle).

S’agit-il d’une demande de réservation ou d’une demande d’information seulement ? Veuillez cocher la case correspondante :

Réservation
Information seulement

Prénom*

Nom*

Date de naissance du client.*

Date de naissance du client.

Téléphone*

Validez votre numéro de téléphone : (Veuillez vous assurer que le numéro indiqué est correct pour le suivi téléphonique.)*

Courriel*

Comment avez-vous connu le service de gestion de la colère ?*

Contexte de la demande (cochez la case appropriée) :

Judiciaire (tribunal, DPJ, avocat, probation)
Sécurité routière / Au volant (incidents, contraventions, suivi légal)
Organisationnel
Personnel / Familial (relations familiales, couple, voisinage)
Autre (veuillez préciser ci-dessous)

Vous avez répondu « Autre » à la question ci-dessus, veuillez préciser. Si cette information n’est pas applicable, écrivez « Non » dans cette case.*

Veuillez indiquer la ou les lettres correspondant au service demandé : A) Individuelle B) Gestion de la colère / Conflits C) Gestion des émotions, stress ou anxiété*

Urgence de la demande : Veuillez cocher la case correspondante :

Urgent
Non urgent

S’agit-il d’un mandat d’un tribunal ?

Oui
Non

Si vous avez répondu « Oui » à la question concernant un mandat d’un tribunal, quelle est la date prévue pour l’audience ? Si cette information n’est pas applicable, veuillez sélectionner la date du jour dans le calendrier.*

ADRESSE: Numéro civique et la rue*

Numéro de l'appartement. (S'il y a lieu.)

Ville & Province*

Code postal*

Consentement du client(e): Protection des renseignements personnels (Loi 25, Québec) En remplissant ce formulaire et en soumettant vos informations, vous consentez à ce que la Clinique CPM collecte, utilise et conserve vos renseignements personnels dans le cadre de la gestion de votre demande et du suivi de vos consultations. Vos informations seront utilisées uniquement pour : La planification et la réservation de services; La communication avec vous concernant votre demande; Le suivi administratif et légal nécessaire (si applicable). Vous avez le droit de consulter, de corriger ou de retirer vos informations personnelles en tout temps, conformément à la Loi 25. Consentement – Protection des renseignements personnels (Loi 25, Québec) En soumettant ce formulaire, vous consentez à ce que la Clinique CPM collecte, utilise et conserve vos renseignements personnels dans le cadre de votre demande et du suivi de vos consultations. Vos informations seront utilisées uniquement pour la planification, la communication et le suivi administratif de votre dossier. -------------------------------------------- (((((Veuillez répondre dans la case pour le consentement libre et éclairé (Loi 25, Québec) : Oui, j’accepte ou Non, je n'accepte pas)))))*