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ADRESSE
Formulaire de rendez-vous.
Rendez-vous en psychologie multidisciplinaire de Repentigny. ✔️ Counseling ✔️ Psychothérapie ✔️ Thérapie ✔️ Suivi ✔️ Rapport ✔️ Recommandations ✔️ Références ✔️ TCC
Date de la demande ( La date d'aujourd'hui)
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Date de la demande ( La date d'aujourd'hui)
Prénom du client qui souhaite les consultations.
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Nom du client qui souhaite les consultations.
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Téléphone
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Date de naissance du client qui souhaite les consultations.
*
Date de naissance du client qui souhaite les consultations.
L'âge du client qui souhaite les consultations
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Est-ce que les consultations sont pour un ;
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Veuillez faire votre choix.
Adulte
Adolescent
Couple
Dyade
Enfant
Famille
Quel professionnel souhaitez-vous ?
*
Veuillez faire votre choix.
Thérapeute counseling
Éducatrice spécialisée
Avocat. Droit de la famille et immigration générale
Stagiaire en hypnose (Pas de stagiaire en ce moment)
Médiation familiale
Travailleuse Sociale (Mandat d'inaptitude)
Psychologue
Autre professionnel
Peu importe
ADRESSE. Numéro civique, rue
*
Numéro de l'appartement, s'il y a lieu.
Ville
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Code postal
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Courriel
*
A) Si vous demandez un rendez-vous en couple, en dyade, ou en famille veuillez indiquer les prénoms, noms et les dates de naissance en format (jj.mm.aaaa) de chaque personne concernée. Sinon, écrivez 'Non
*
B) Si le rendez-vous est pour un enfant/adolescent de moins de 18 ans : Indiquez le prénom, le nom et le numéro de téléphone de LA MÈRE. Si pas applicable, écrivez NON.
*
C) Si le rendez-vous est pour un enfant/adolescent de moins de 18 ans : Indiquez le prénom, nom et le numéro de téléphone DU PÈRE. Si pas applicable, écrivez NON.
*
Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)
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Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)
Sélectionnez l'heure du rendez-vous, souhaitez.
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Veuillez choisir l'heure.
10h
11h
12h00 à 13h00 Fermé pour repas.
13h
14h
15h
16h
17h00 à 18h00 Fermé pour repas.
18h
19h
20h
21h
Motif de consultation.
*
CONSENTEMENT : Si absence, prévenir 24h à l'avance de mon rendez-vous pour éviter les frais administratifs. Répondez : J'accepte ou je refuse.
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Veuillez attendre notre appel pour votre demande de rendez-vous.
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Veuillez Sélectionnez votre choix.
"Oui, je comprends que je dois attendre l'appel de la clinique pour confirmer le rendez-vous."
Non, je ne comprends pas
Soumettre ma demande de rendez-vous.
+1-514-813-2986
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Tél/texto
+1-450-654-2986
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293 Boulevard Lacombe, Repentigny, QC, Canada
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