Planifiez votre consultation en clinique psychologie de Repentigny

OUVERT: Du lundi au jeudi et jusqu'à 22h00 Consultez notre menu du site pour les heures d'hiver et d'été. De midi à 13h00 et de 17h00 à 18h00 : Fermé pour repas. Remplissez le formulaire ci-dessous pour planifier un rendez-vous. Veuillez patienter pour recevoir notre appel téléphonique afin de confirmer la date et l'heure de votre rendez-vous. Merci!

Date de la demande ( La date d'aujourd'hui)*

Date de la demande ( La date d'aujourd'hui)

Prénom du client qui souhaite les consultations.*

Nom du client qui souhaite les consultations.*

Téléphone*

Date de naissance du client qui souhaite les consultations.*

Date de naissance du client qui souhaite les consultations.

L'âge du client qui souhaite les consultations*

Est-ce que les consultations sont pour un ;*

Quel professionnel souhaitez-vous ?*

ADRESSE. Numéro civique, rue*

Numéro de l'appartement, s'il y a lieu.

Ville*

Code postal*

Courriel*

Confirmez votre courriel.*

Comment avez-vous connu la clinique ?

Recommandation d'un ami ou d'un membre de la famille
Recherche en ligne (Google, sites Web de santé, etc.)
Réseaux sociaux (Facebook, Instagram, Tik Tok, etc.)
Avocat
Médecin
Syndicat
Par un agent de probation
Le site web de la clinique
Autre

A) Si vous demandez un rendez-vous en couple, en dyade, ou en famille veuillez indiquer les prénoms, noms et les dates de naissance en format (jj.mm.aaaa) de chaque personne concernée. Sinon, écrivez 'Non*

B) Si le rendez-vous est pour un enfant/adolescent de moins de 18 ans : Indiquez le prénom et le nom de LA MÈRE. Si pas applicable, écrivez NON.*

B.1) Si le rendez-vous est pour un enfant/adolescent de moins de 18 ans : Indiquez le numéro de téléphone de LA MÈRE. Si pas applicable, écrivez NON.*

C) Si le rendez-vous est pour un enfant/adolescent de moins de 18 ans : Indiquez le prénom et le nom DU PÈRE. Si pas applicable, écrivez NON.*

C.1) Si le rendez-vous est pour un enfant/adolescent de moins de 18 ans : Indiquez le numéro de téléphone DU PÈRE. Si pas applicable, écrivez NON.*

Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)*

Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)

Sélectionnez l'heure du rendez-vous, souhaitez.*

Motif de consultation.*

Je consens aux termes de la politique d'annulation stipulant que, si je ne peux pas me présenter à mon rendez-vous, je m'engage à aviser 24 heures à l'avance afin d'éviter tout frais administratif. Écrire: J'accepte OU Je refuse*

Veuillez attendre notre appel pour votre demande de rendez-vous.*

Formulaire de rendez-vous.