Rendez-vous en psychologie repentigny. Clinique CPM

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Date de la demande ( La date d'aujourd'hui)*

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Prénom et nom du client qui souhaite les consultations.*

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Date de naissance du client qui souhaite les consultations.*

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Si c'est pour le couple ou dyade, veuillez écrire dans cette case, le prénom et nom du conjoint(e) / mère-fille / père-fille / mère-fils/ père-fils. * Si cela ne s'applique pas, veuillez écrire dans la case le mot : Non*

Prénom et nom de la mère de l'enfant ou de l'adolescent. Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot; non*

Téléphone de la mère (Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot ; non)*

Prénom et nom du père de l'enfant ou de l'adolescent. Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot ; non*

Téléphone du père (Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot ; non)*

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Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)*

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Consentement. Si je ne peux pas me présenter à mon rendez-vous, je dois aviser 24 heures à l'avance afin d'éviter les frais administratifs. Répondre : j'accepte où je refuse*

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