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Formulaire de rendez-vous.
Psychologie Multidisciplinaire
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Confirmez votre numéro de téléphone.
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Date de naissance du client qui souhaite les consultations.
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Si le rendez-vous concerne un enfant ou un adolescent, veuillez écrire dans cette case les prénoms, noms et numéros de téléphone du parent 1, du parent 2 (et/ou des tuteurs légaux). ✅ Sinon, veuillez écrire : "Non".
*
Est-ce que les consultations sont pour un ;
*
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Veuillez faire votre choix.
Adulte
Enfant de 0 à 5 ans
Enfant de 6 ans à 13 ans
Adolescent de 14 ans à 17 ans
Couple
Dyade
Famille
Quel professionnel souhaitez-vous ?
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Thérapeute en counseling
Thérapeute en comportement
Travailleuse Sociale pour adulte
Travailleuse sociale enfant 0 à 5 ans
70 ans + Thérapeute. Tarif préférentiel
Éducatrice spécialisée (enfant-adolescent)
Avocat. Droit de la famille et immigration générale
Médiation familiale
Psychologue
Autre professionnel
Peu importe
Si vous avez 70 ans ou plus, veuillez écrire dans cette case : "Thérapeute". Je confirme avoir 70 ans ou plus et souhaite planifier un rendez-vous pour bénéficier de jusqu'à 5 séances individuelles par an, au tarif préférentiel réservé aux aînés. Ces séances sont disponibles chaque année et il n'est pas obligatoire d'utiliser toutes les séances. ✅ Sinon, veuillez écrire : "Non".
*
Si vous demandez un rendez-vous en couple, en dyade, ou en famille veuillez indiquer les prénoms, noms et les dates de naissance en format (jj.mm.aaaa) de chaque personne concernée. ✅ Sinon, veuillez écrire : "Non".
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Numéro de l'appartement, s'il y a lieu.
Ville
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Médecin
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Autre
Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. 🛑 (Ouvert du lundi au jeudi).
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🛑 Veuillez cocher votre ou vos choix, si vous souhaitez un rendez-vous en :
avant-midi
après-midi
soirée
peu importe
Motif de consultation.
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Consentement pour l'annulation ou le report des rendez-vous : Je comprends qu'il est nécessaire de reporter ou d'annuler un rendez-vous au moins 24 heures avant l'heure prévue afin d'éviter les frais administratifs, lesquels seront automatiquement appliqués en cas de non-respect de ce délai. Tout autre détail sera expliqué lors de la communication téléphonique à ce sujet. ✅ Pour confirmer votre consentement, veuillez écrire le mot : lu, dans la case ci-dessous.
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Consentement à la collecte et au traitement des informations : En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes coordonnées et les informations fournies soient collectées, utilisées, et conservées par la Clinique Psychologique Multidisciplinaire (Clinique CPM) en conformité avec la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels au Québec. J'accepte également que ces informations soient utilisées pour me contacter et pour les services offerts par la clinique. ✅ Veuillez écrire le mot ✅ "lu" dans la case ci-dessous pour confirmer votre consentement. .
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Soumettre ma demande de rendez-vous.
+1-514-813-2986
-
Tél/texto
+1-450-654-2986
293 Boulevard Lacombe, Repentigny, QC, Canada
(Clinique CPM Clinique Psychologie Multidisciplinaire Clientèle dans un contexte personnel et judiciaire. Informez-vous pour la thérapie gestion de la colère. Tél/Texto 514.813.2986 Tél: 450.654.2986)