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Rendez-vous en psychologie Repentigny Psychothérapie therapie
Date de la demande ( La date d'aujourd'hui)
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Est-ce que les consultations sont pour un ;
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Veuillez faire votre choix.
Adulte
Adolescent
Couple
Dyade
Enfant
Si c'est pour le couple ou dyade, veuillez écrire dans cette case, le prénom et nom du conjoint(e) / mère-fille / père-fille / mère-fils/ père-fils. * Si cela ne s'applique pas, veuillez écrire dans la case le mot : Non
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Prénom et nom du client qui souhaite les consultations.
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Date de naissance du client qui souhaite les consultations.
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Date de naissance du client qui souhaite les consultations.
Votre âge , pour le client qui souhaite les consultations.
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Prénom et nom de la mère de l'enfant ou de l'adolescent. Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot ; non
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Prénom et nom du père de l'enfant ou de l'adolescent. Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot ; non
*
Est-ce que les deux parents de l'enfant ou de l'adolescent ont convenu l'accord pour des consultations avec un professionnel en psychologie ? Veuillez répondre : oui ou non. ( Si cela ne s'applique pas, veuillez répondre ; non applicable.)
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ADRESSE. Numéro civique, rue, (Appartement, s'il y a lieu)
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Ville
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Code postal
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Téléphone
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Courriel
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Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)
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Sélectionnez l'heure du rendez-vous, souhaitez.
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Veuillez choisir l'heure.
10h00
11h00
13h00
14h00
15h00
16h00
18h00
19h00
20h00
21h00
Motif de consultation.
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Consentement. Si je ne peux pas me présenter à mon rendez-vous, je dois aviser 24 heures à l'avance afin d'éviter les frais administratifs. Répondre : j'accepte où je refuse
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Soumettre ma demande de rendez-vous.
+1-514-813-2986
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Tél/texto
+1-450-654-2986
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Tél.
293 Boulevard Lacombe, Repentigny, QC, Canada
(Clinique CPM Clinique Psychologie Multidisciplinaire Tél/Texto 514.813.2986 Tél: 450.654.2986)