Rendez-vous en psychologie repentigny. Clinique CPM

Rendez-vous en psychologie Repentigny Psychothérapie therapie

Date de la demande ( La date d'aujourd'hui)*

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Est-ce que les consultations sont pour un ;*

Si c'est pour le couple ou dyade, veuillez écrire dans cette case, le prénom et nom du conjoint(e) / mère-fille / père-fille / mère-fils/ père-fils. * Si cela ne s'applique pas, veuillez écrire dans la case le mot : Non*

Prénom et nom du client qui souhaite les consultations.*

Date de naissance du client qui souhaite les consultations.*

Date de naissance du client qui souhaite les consultations.

Votre âge , pour le client qui souhaite les consultations.*

Prénom et nom de la mère de l'enfant ou de l'adolescent. Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot ; non*

Prénom et nom du père de l'enfant ou de l'adolescent. Si cela ne s'applique pas veuillez écrire le mot ; non*

Est-ce que les deux parents de l'enfant ou de l'adolescent ont convenu l'accord pour des consultations avec un professionnel en psychologie ? Veuillez répondre : oui ou non. ( Si cela ne s'applique pas, veuillez répondre ; non applicable.)*

ADRESSE. Numéro civique, rue, (Appartement, s'il y a lieu)*

Ville*

Code postal*

Téléphone*

Courriel*

Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)*

Veuillez nous indiquer la date du rendez-vous que, vous souhaitez. (Ouvert du lundi au jeudi)

Sélectionnez l'heure du rendez-vous, souhaitez.*

Motif de consultation.*

Consentement. Si je ne peux pas me présenter à mon rendez-vous, je dois aviser 24 heures à l'avance afin d'éviter les frais administratifs. Répondre : j'accepte où je refuse*

Formulaire de rendez-vous.

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